AVALIAÇÃO
CLÍNICA, RADIOGRÁFICA E LABORATORIAL DE
PACIENTES PORTADORES DE OSTEOGÊNESE IMPERFEITA
José Olympio Catão Bastos Júnior
William
Martins Ferreira
unitermos: osteogênese
imperfeita; escleras azuis; dentinogênese imperfeita.
Osteogenesis imperfecta is a genetic
disorder, characterized by defects in type I collagen. Its cardinal
symptom is bone fragility and fractures. Other clinical findings are
dentinogenesis imperfecta, blue sclarae, early deafness, and joint
laxity. There were classified 22
patients by Sillence’s criteria and subject to
laboratorial exams like
blood calcium level and
bone densitometry. We discuss every clinical and laboratorial differences, some of these are remarkable and can help to classify patients and to stablish prognosis.
Keywords: osteogenesis imperfecta,
dentinogenesis imperfecta, blue sclarae.
A
osteogênese imperfeita é uma doença determinada geneticamente, na qual está afetada a
estrutura e a
função do colágeno
do tipo I, que representa mais
de 90% do colágeno tecidual total, e é responsável por 70 a 80% do peso seco dos tecidos fibrosos densos que
formam o sistema músculo-esquelético(1). O padrão de herança mais
comum é autossômico dominante, podendo ser, com menor freqüência, recessivo. A
alteração é determinada por mutações novas
nos cromossomos 7 e 17, mais
especificamente nos Loci COL1A1 e COL1A2, onde ocorre com
maior freqüência a substituição da glicina por um outro aminoácido (2 e 3).
Mutações novas localizadas nestes Loci
determinam principalmente a O.I., mas podem também causar a síndrome de
Ehlers-Danlos dos tipos VIIA ou VIIB e a síndrome de Marfan (3). Um
grande número de mutações tem sido descrito, porém a correlação entre o defeito
genético específico e o fenótipo produzido, ainda é pouco estabelecida.
A O.I. é uma doença rara, ocorrendo um caso em cada 15.000 a
20.000 nascimentos e sua prevalência é de 1 em 200.000 indivíduos (4 e 18).
Não há citações na literatura sobre o predomínio em relação à raça ou quanto ao
sexo. O espectro clínico é heterogêneo e variável, sendo no entanto marcantes a
fragilidade óssea, a frouxidão cápsulo-ligamentar, a cor azulada da esclerótica
e a surdez (4 , 5 e 6). A fosfatase alcalina sérica acha-se
aumentada, não sendo porém, observadas alterações nos níveis sistêmicos do Ca,
P, PTH ou mesmo da 1,25 vitamina D (1, 5, 7, 8, 9 e 10). Estudos
mais recentes mostram o aumento na excreção urinária de cálcio, fósforo,
magnésio, hidroxiprolina e glicosaminoglicanos (6 , 11 e 12). A
presença de aminoacidúria, com a conseqüente diminuição dos aminoácidos séricos
(5 e 8) pode ser encontrada, e mais raramente, podem ocorrer
alterações metabólicas que elevam o risco de sangramentos e maior predisposição
à hipertermia maligna (7 e 8).
O diagnóstico habitualmente é feito mediante a história clínica,
exame físico e constatações radiográficas, não existindo no entanto, exame
complementar específico para a confirmação da doença, nem tampouco uma adequada
correlação clínico-laboratorial para cada tipo de apresentação.
No presente estudo os autores apresentam os resultados obtidos na
avaliação de 22 pacientes portadores da doença e tentam estabelecer algumas
destas correlações práticas no diagnóstico diferencial.
No período de dezembro de 1999 a julho de 2000
foram avaliados clínica e laboratorialmente 22 pacientes portadores de
Osteogênese Imperfeita (O.I.).
O levantamento inicial junto ao (SAME) Serviço de Arquivo Médico
e Estatístico do Hospital Central da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo,
indicou 63 nomes registrados com o diagnóstico de Osteogênese Imperfeita. Na
primeira seleção dos prontuários, 13 não foram encontrados, e assim averiguamos
os prontuários de 50 pacientes. De posse destes prontuários tivemos que excluir
17, pois estavam rotulados erroneamente, sendo na realidade portadores de
outras doenças como: displasias ósseas, raquitismo etc. Dos 33 pacientes
convocados compareceram 26, mesmo após a segunda chamada. Aos 26 convocados,
acrescentamos mais 3 pacientes: dois (2) eram parentes dos doentes em avaliação
e outro nos foi encaminhado do Pronto Socorro, por apresentar-se com fratura no
período do estudo.
Desta forma, iniciamos a avaliação clínica de 29 doentes
portadores de O.I., sendo que no decorrer do estudo foram excluídos sete (7)
pacientes, dos quais, 4 (quatro) por não retornarem nas reavaliações previstas
e 3 (três) por ingressarem tardiamente no grupo, não havendo tempo hábil para a
realização dos exames complementares protocolados no escopo do trabalho.
Restaram assim, 22 pacientes que foram reavaliados clínica e laboratorialmente
no período de dezembro de 1999 a junho de 2000, devido às dificuldades de
privacidade de um ambulatório num grande centro e, considerando que estes
pacientes psicologicamente estressam-se no ambiente hospitalar, criamos um
período especial para o seu atendimento ambulatorial.
Todos os pacientes ou seus responsáveis,
receberam o consentimento informado e concordaram com seus termos.
O protocolo de avaliação clínica constava de
identificação completa do paciente e incluía dados quanto ao peso e estatura,
presença ou não de alteração na dentinogênese (figura 1), coloração das
escleras, antecedente familiar da doença, idade da primeira fratura, número
total de fraturas, interrogatório sobre a capacidade auditiva e quanto à
evolução até o estado atual da capacidade deambulatória independente do
paciente, e relação das deformidades músculo-esqueléticas existentes.
A avaliação da estatura com diferencial quanto
ao sexo e idade, foi cotejada com os dados normais da tabela de desvios padrão
da população brasileira (20).
A avaliação radiográfica foi baseada em
radiografias nas incidências ântero-posterior e perfil dos ossos já fraturados.
Incluiu também a coluna vertebral nos casos de deformidades constatadas no
exame clínico, além de radiografia da bacia abrangendo o fêmur proximal em
todos os casos. As radiografias foram avaliadas quanto à presença de
deformidades, espessura da cortical e observação macroscópica da densidade do
trabeculado ósseo na medular no fêmur proximal. A análise radiográfica foi
realizada por três ortopedistas e um radiologista, prevalecendo em todos os
casos, o consenso da maioria. Quanto aos critérios de classificação para a
escoliose, consideramos que valores angulares menores que 20º eram leves, valores
entre 20º e 40º moderados e acima de 40º eram graves.
Após a avaliação clínica e radiográfica, os
pacientes foram classificados segundo os critérios da classificação de Sillence
et al (13).
Tipo I : herança autossômica dominante, moderada fragilidade óssea,
placa de crescimento normal, escleras azuladas (figura 2), dentinogênese
imperfeita (subtipo B) ou normal (subtipo A), perda prematura da audição em 30%
dos casos, baixa estatura, escoliose discreta e deformidades discretas nos
membros (figura 3). Prognóstico compatível com a vida e permitindo a
deambulação normal. É a forma mais comum e amena da doença.
Tipo II : herança autossômica dominante ou recessiva.
Fraturas e deformidades ocorrem no período intra-uterino, frouxidão
cápsulo-ligamentar ligeiramente acentuada e escleras azuis ou acinzentadas.
Prognóstico péssimo, recém-nascidos geralmente prematuros, com elevado índice
de óbito intra-uterino ou nos primeiros dias de vida. Forma rara e extremamente
grave.
Tipo III : herança autossômica recessiva, fraturas
múltiplas, cifoescoliose progressiva, retardo de crescimento, escleras
inicialmente azuladas que tendem a se opacificar com o passar do tempo e
dentinogênese imperfeita. Prognóstico compatível com a vida, com alta
incidência de mortalidade na terceira e quarta década de vida, devido a
insuficiência e infecções respiratórias (figura 4). Forma rara e
progressivamente deformante.
Tipo IV : herança autossômica dominante. Fraturas
ocorrem logo após o nascimento, ossos com baixa densidade e curtos, alterações
na placa de crescimento, deformidades ósseas freqüentes, baixa estatura,
escleras azuladas que tendem a se opacificar com a idade, dentinogênese anormal
(subtipo B) ou normal (subtipo A) e alterações auditivas infreqüentes. Prognóstico
compatível com a vida, mas estabelece seqüelas, permite deambulação com auxílio
de órtese em alguns casos, porém a maioria é dependente da cadeira de rodas
(figura 5).
Na avaliação laboratorial, foi realizada a
dosagem sérica de cálcio e o exame de densitometria óssea de corpo total em
todos os pacientes. Foi utilizado o método da densitometria duo-energética
(DEXA), e em todos os casos foi utilizado o mesmo aparelho (LUNARâ), na Unidade de Densitometria Óssea do
Hospital. Com este método se realiza a mensuração da densidade mineral óssea
(BMD) do esqueleto, e após a correção de fatores raciais e antropométricos, os
resultados são comparados com um padrão de normalidade para a mesma idade,
peso, sexo e raça do paciente. Os resultados são finalmente expressos em
desvios padrão (DP) da normalidade.
Foram comparados três diferentes grupos de
pacientes, cotejando-se a estatura (dada em desvios padrão para a idade e
sexo), o número total de fraturas, a dosagem do cálcio e a densitometria óssea
(dada em desvios padrão para a idade, sexo, peso e raça).
Para a avaliação estatística, aplicamos o teste
não paramétrico de Mann-Whitney, utilizando-se software S.P.S.S. 8.0 for
Windows, segundo orientação do Departamento de Estatística do Hospital. Optamos
por este método, pois avalia duas amostras independentes da mesma variável e
também por não conhecermos a distribuição das variáveis pesquisadas, além do
fato dos grupos conterem pequeno número de pacientes.
Dentre os 22 pacientes analisados, obtivemos que 14 eram
do sexo feminino (63,6%) e 8 (36,4%) do sexo masculino, e foram avaliados com
uma média de idade no grupo de 22,2 anos (variando desde os 2 até os 54 anos).
Quanto à classificação pelos critérios de
Sillence para Osteogênese Imperfeita, encontramos nove pacientes portadores do
tipo I, cinco pacientes do tipo III e oito do tipo IV (Gráfico I).
Tipo I de Sillence:
Dos nove pacientes classificados como
portadores do tipo I, tivemos 8 mulheres (88,9%) e 1 homem (11,1%), com uma
média de idade de 22 anos (variando de 4 a 41 anos). Cinco deles (55,5%) tinham
história familiar da doença. A média de idade em que ocorreu a primeira fratura
foi aos 2,7 anos, variando desde o nascimento até os 9 anos de idade. Ocorreram
no total 70 fraturas neste grupo, gerando uma média de 7,8 fraturas por
paciente. Todos estes pacientes são deambuladores e apresentam as escleras
azuis. A diminuição da capacidade auditiva confirmada por avaliação
otorrinolaringológica, foi constatada em dois pacientes (22,2%). Seis pacientes
(66,7%) são do subtipo IA de Sillence, pois não apresentam a dentinogênese
imperfeita e três (33,3%) são do subtipo IB de Sillence, onde a dentinogênese
está alterada. Em relação à estatura, obtivemos que neste grupo a média estava
2,2 desvios padrão (DP) abaixo da normalidade, sendo que 5 pacientes (55,5%)
tinham a estatura abaixo do percentil 2,5. A dosagem de cálcio esteve abaixo do
valor de referência em 6 (66,7%) pacientes (Tabela I e Gráficos II, III e IV).
Com relação à avaliação radiográfica, encontramos
alterações com diminuição na espessura da cortical e/ou diminuição do
trabeculado ósseo da medular no fêmur proximal em três pacientes; e em dois
(22,2%) havia comprovação de escoliose moderada (inclusive uma paciente
submetida a correção cirúrgica com instrumentação posterior devido à
deformidade), mas ambas sem outras alterações radiográficas (Tabela I).
Na avaliação da massa óssea pela densitometria,
apenas num paciente (11,1%), dos nove classificados como tipo I de Sillence, o
resultado foi inferior ao esperado, estando 2,8 DP abaixo da normalidade
(Tabela I e Gráfico IV).
Tipo III de Sillence:
Neste
grupo, todos os 5 pacientes são do sexo feminino, nas quais obtivemos uma média
de idade de 27,6 anos (variando entre 10 e 54 anos). Três pacientes (60%)
tinham história familiar da doença. O primeiro episódio da fratura ocorrera
logo ao nascimento em 4 destas pacientes e com apenas 1 mês de vida na outra.
No total ocorreram 202 fraturas até o momento, nestas 5 pacientes, com média de
40,4 fraturas por paciente. Nenhuma destas pacientes chegou a deambular em
algum momento de suas vidas, e todas apresentam dentinogênese imperfeita. A
audição é normal em todas elas e 4 (80%) apresentam escleras azuis. Neste grupo
a média de desvios padrão em relação a estrutura foi 7,51 DP abaixo da
normalidade e todas as pacientes tinham a estrutura abaixo do percentil 2,5. A
dosagem de cálcio esteve abaixo do valor de referência em todas as pacientes
(Tabela II e Gráficos II, III e IV).
Com relação a avaliação radiográfica,
observamos que todas as pacientes apresentavam diminuição na espessura da
cortical e do trabeculado ósseo da medular no fêmur proximal; além disto havia
escoliose grave em quatro pacientes (80%) e moderada em uma (Tabela II).
Na avaliação da massa óssea pela densitometria,
em todas as pacientes deste grupo obtivemos resultados abaixo do esperado,
sendo na média 3,4 DP abaixo da normalidade (Tabela II e Gráfico IV).
Tipo IV de Sillence:
Foram classificados como portadores do tipo IV da doença,
8 pacientes (36,4% do total); sendo uma mulher (12,5%) e sete homens (87,5%),
com uma média de idade de 19,1 anos (variando de 2 a 41 anos). Apenas um
paciente (12,5%) neste grupo tinha história familiar da doença. O primeiro
episódio de fratura ocorrera na média aos 9,2 meses de vida (variando desde o
nascimento até os 3 anos de idade). No total ocorreram 155 fraturas neste
grupo, gerando uma média de 19,4 fraturas por paciente. Todos apresentavam
audição normal e 7 tinham escleras azuis (87,5%). Três pacientes eram do
subtipo IVB (37,5%), pois apresentavam dentinogênese imperfeita enquanto que
cinco (62,5%) não apresentavam esta alteração (subtipo IVA). Quanto à
deambulação, três (37,5%) deambulavam sem auxílio, dois (25%) deambulavam com
muletas e três (37,5%) não deambulavam mais. Todos já haviam deambulado em
alguma época da vida (diferentemente dos pacientes do tipo III, que nunca
chegaram a deambular). Neste grupo a média de desvios padrão em relação à
estrutura foi de 3,2 DP abaixo da normalidade e cinco pacientes (62,5%)
apresentam estrutura abaixo do percentil 2,5. A dosagem de cálcio esteve abaixo
do valor de referência em sete (87,5%) pacientes (Tabela III e Gráficos II, III
e IV).
Com relação à avaliação radiográfica,
identificamos que em sete destes pacientes (87,5%), havia diminuição na
espessura da cortical e no trabeculado ósseo da medular no fêmur proximal.
Constatamos também, a presença de escoliose moderada em cinco pacientes e grave
em dois doentes. Na avaliação do paciente mais jovem de toda a amostra, com
dois anos de idade, não observamos alteração na cortical ou no trabeculado
ósseo da medular no fêmur proximal, não havendo também escoliose, apesar das
graves deformidades nas coxas e pernas e o antecedente de 8 fraturas até o
momento (Tabela III).
Na avaliação da massa óssea pela densitometria,
em todos os pacientes deste grupo observamos resultados abaixo do esperado.
Estes pacientes do grupo IV, apresentaram na média 3,5 DP abaixo da
normalidade. Neste grupo, o resultado da densitometria óssea no paciente de
dois anos de idade não foi incluído por não existir padrão de comparação na
aplicação desta técnica com este tipo de aparelho para pacientes com esta idade
( o resultado foi dado como abaixo do valor esperado, mas sem desvios-padrão).
(Tabela III e Gráfico IV).
Tratamento estatístico dos resultados, na
comparação entre os três diferentes tipos : comparados os resultados em relação
à estatura, número total de fraturas, resultados da dosagem de cálcio (valores
abaixo da referência) e valores obtidos com a densitometria óssea.
ESTATURA MÉDIA DO
GRUPO :
Resultados do tipo I versus tipo III de
Sillence : p=0,001 (significante).
Resultados do tipo I versus tipo IV de Sillence
: p= 0,48 (não significante).
Resultados do tipo III versus tipo IV de
Sillence : p= 0,011 (significante).
NÚMERO TOTAL DE
FRATURAS:
Resultados do tipo I versus tipo III de
Sillence : p= 0,002 (significante).
Pacientes do tipo I versus tipo IV de Sillence
: p= 0,015 (significante).
Resultados do tipo III e tipo IV de Sillence : p= 0,127 (não
significante).
RESULTADOS DA DOSAGEM
DE CÁLCIO (VALORES ABAIXO DA REFERÊNCIA)
Não obtivemos diferença estatisticamente significante na
comparação entre os três diferentes tipos.
DENSITOMETRIA ÓSSEA:
Resultados do tipo I versus tipo III de
Sillence : p= 0,004 (significante)
Resultados do tipo I versus tipo IV de Sillence
: p= 0,001 (significante).
Resultados do tipo III versus tipo IV de
Sillence : p= 1,00 (no significante).
A osteogênese imperfeita (O.I.) é causada por
um defeito quantitativo e qualitativo no colágeno do tipo I (8). O
colágeno do tipo I é um heteropolímero constituído por duas cadeias alfa 1 e
uma cadeia alfa 2, que assumem estruturalmente a forma de tripla hélice, e sua
determinação genética ocorre nos Loci
COL1A1 e COL1A2. Mutações novas localizadas nestes Loci determinam
principalmente a O.I., mas podem também causar a síndrome de Ehlers-Danlos dos
tipos VIIA ou VIIB e a síndrome de Marfan (3). Um grande número de
mutações tem sido descrito, porém a correlação entre o defeito genético
específico e o fenótipo produzido, ainda é pouco estabelecido (5). A
herança geralmente obedece um padrão autossômico dominante, ou menos
freqüentemente, recessivo. No presente estudo encontramos antecedentes de
história familiar em 40,9% dos pacientes, não podemos no entanto, estabelecer o
padrão de herança genética envolvendo estes doentes.
A O.I. é uma doença rara, ocorrendo 1 caso em
cada 15000 a 20000 nascimentos e sua prevalência é de 1 em 200000 (4 e 18).
Não encontramos citações na literatura sobre predomínio em relação à raça ou
quanto ao sexo. Nossa amostra apresentou leve predomínio do sexo feminino em
relação ao masculino, na proporção de 1,7 para 1, e uma distribuição racial com
59,1% de brancos, 22,7% de pardos e 18,2% de negros. Devido ao pequeno tamanho
da amostra, não se pode afirmar que este seja o padrão de distribuição da
doença.
A fragilidade óssea é o sintoma cardinal da
O.I. (8), sendo que as fraturas muitas vezes podem ser reconhecidas
antes mesmo do nascimento (18, 21 e 22). As fraturas intra-uterina
podem ser detectadas por meio de ultrassonografia fetal, já no primeiro
trimestre da gestação (8, 21 e 23). Estes pacientes são
classificados, segundo os critérios de Sillence, como portadores do tipo II de
O.I., sendo esta a forma mais rara e grave da doença. Caracteristicamente
causam o óbito da criança antes ou logo após o nascimento (5, 6, 9, e 24).
Isto justifica em parte, o fato de não termos pacientes portadores deste tipo
de O.I., durante a realização deste trabalho.
As fraturas ocorrem freqüentemente nos
primórdios da infância, atingem preferencialmente os membros inferiores e
tornam-se menos comum após a puberdade. Sua freqüência e prematuridade de início
estão diretamente relacionadas com a gravidade da doença (6,8 , 23 e 25).
Na avaliação dos pacientes deste trabalho observamos que o número de fraturas e
o início de sua ocorrência foram fatores fortemente indicativos para a
classificação e, conseqüentemente, para a determinação do prognóstico.
Encontramos diferença estatisticamente significante ao compararmos o número de
fraturas dos pacientes dos tipos III e IV da doença em relação aos portadores
do tipo I, sendo esta a forma mais branda e de melhor prognóstico no curso da
doença. Observamos também que, na média, o primeiro episódio de fratura ocorreu
mais precocemente no tipo III, seguido dos tipos IV e I, respectivamente.
As escleróticas azuladas e a dentinogênese
imperfeita são também características marcantes dos pacientes portadores de
O.I.(2). A maioria dos nossos pacientes (90,9%) apresentaram
escleróticas azuis; caracteristicamente, todos os pacientes do tipo I eram
portadores deste fenótipo, achado que coincide com a literatura (2 e 6).
A dentinogênese imperfeita caracterizada por falha na formação de dentina,
maior propensão dos dentes às cáries e que está presente em todos portadores do
tipo III de O.I. (2 e 13) ; foi realmente encontrada em 100% dos
nossos pacientes do tipo III, e em 50% do total de pacientes analisados.
A diminuição da acuidade auditiva decorrente da
otosclerose é do tipo condutivo, inicia-se na 2a ou 3a
década de vida, e tem caráter gradual e progressivo. Ocorre em até 40% dos
pacientes portadores do tipo I da doença e é pouco freqüente nos demais grupos (6
e18). Observamos tal deficiência em 22,2% dos nossos pacientes com o tipo
I de O.I., não havendo outros casos nos demais tipos.
As deformidades esqueléticas estão
freqüentemente presentes, predominam nos membros inferiores e são decorrentes
de fraturas consolidadas viciosamente. Estão diretamente relacionadas com a
gravidade do acometimento e interferem no prognóstico de marcha (8, 13,
17, 14 e 15). Na avaliação do estado deambulatório dos nossos pacientes
constatamos que, caracteristicamente, todos os pacientes do tipo I eram
deambuladores, enquanto que os portadores do tipo III nunca deambularam. Os
portadores do tipo IV apresentavam características deambulatórias variáveis,
mas diferentemente daqueles do tipo III, mesmo os que atualmente não deambulam,
fizeram-no em algum momento de suas vidas.
A baixa estatura é um achado comum nos
pacientes portadores de O.I. (10, 16, 19 e 26). Foi observada em
68,2% dos nossos pacientes estatura abaixo do percentil 2,5. Esta constatação
pode ser útil para a classificação dos portadores de O.I., pois houve diferença
estatisticamente significante na comparação das estaturas entre os pacientes do
tipo III com os pacientes dos tipos I e IV.
Nos casos mais graves da doença, podem ocorrer
deformidades da coluna vertebral, sendo mais comum a escoliose, que ocorre em
20 a 40% dos pacientes. A escoliose além de contribuir para a baixa estatura, é
responsável pela diminuição da capacidade cardiopulmonar, limitando assim a
expectativa de vida nestes doentes (26). Em nossa casuística
encontramos 63,6% dos pacientes com escoliose. Nos portadores do tipo III da
doença, 80% dos pacientes apresentavam escoliose com curvas que excediam 40
graus, sendo que 2 pacientes com idade acima de 40 anos já apresentavam
sintomas de insuficiência respiratória. Também pode ocorrer cifose, impressão
basilar ou espondilolistese (23 e 26).
Pode ocorrer ainda, como parte do quadro
clínico, o aumento da frouxidão cápsulo-ligamentar, tendência aumentada ao
sangramento, facies triangular, alterações da pele e, menos freqüentemente, a
hérnia inguinal, defeitos congênitos tardios e retardo mental (5 e 15).
Radiograficamente são encontradas alterações,
que variam em qualidade e quantidade óssea segundo a gravidade da Osteogênese
Imperfeita. Há, em geral, uma diminuição do trabeculado ósseo normal, uma
diminuição da espessura da cortical e podem existir ou não deformidades
angulares (8, 10, 14 e 18). Estas deformidades são mais comuns nos
membros inferiores, podendo coexistir fraturas em várias fases de consolidação
num mesmo paciente, nas convexidades dos ossos longos. Nas formas mais graves
existem as chamadas calcificações em “pipoca” na região metafisária dos ossos
longos. Podemos mais raramente encontrar casos com protusão acetabular (5,
6 e 10). Na observação sobre o trabeculado ósseo radiográfico e/ou da
espessura do osso cortical na região proximal do fêmur dos nossos pacientes, os
4 diferentes observadores concordaram que estavam diminuídos em 68,2% dos
casos.
A densidade óssea está diminuída nos doentes
com O.I., e isto pode ser investigado por métodos radiográficos, pela
densitometria óssea ou pela tomografia da coluna lombar. As radiografias
mostram uma diminuição do trabeculado ósseo normal, que pode ser inferida
segundo a classificação descrita por Singh
(27).
A tomografia da coluna lombar embora seja
também utilizada para se avaliar a qualidade óssea, não é descrita para
pacientes portadores de O.I.
A densitometria óssea (DMO) atualmente é um
método mais eficaz que a radiografia, pois consegue quantificar objetivamente a
diminuição de massa óssea. A DMO também se presta para o seguimento dos
pacientes que são tratados clinicamente com bisfosfonados ou outras drogas.
Embora Moriwake (8) tenha encontrado a densidade de massa óssea
(BMD) diminuída em todos os seus pacientes com O.I., na nossa casuística isto
não ficou comprovado. Apenas um (11,1%) paciente, entre os nove classificados
como do tipo I apresentou diminuição significativa da BMD, segundo o método
utilizado. Todos os pacientes portadores dos tipos III e IV apresentaram níveis
significantes de BMD abaixo do normal. Encontramos diferença estatisticamente
significante ao compararmos os resultados da DMO dos pacientes do tipo I de
O.I. com aqueles do tipo III e IV (que não apresentavam por sua vez, diferença
significante entre si).
Em relação a dosagem do cálcio sérico, embora a
literatura (1, 5 e 9) não relate alterações na sua dosagem,
observamos que 81,8% dos pacientes avaliados apresentavam hipocalcemia. Não
constatamos diferença estatística entre os diferentes tipos da doença ao
avaliarmos esta variável.
Existe uma grande variabilidade de
manifestações na O.I., e observamos que a “confirmação do diagnóstico” da doença
se faz principalmente pela investigação clínica e o exame físico. Deve-se
investigar a história familiar, o antecedente de fraturas com mecanismo de
trauma que não se justificariam em pessoas com estrutura músculo-esquelética
normal; e buscar a presença de alterações físicas características, como:
escleróticas azuladas, dentinogênese imperfeita, escoliose, baixa estatura e
deformidades angulares principalmente nos membros inferiores. A radiografia
também auxilia no diagnóstico, ao detectarmos a diminuição do trabeculado ósseo
e da cortical no fêmur proximal, além da avaliação das deformidades constatadas
no exame clínico. No entanto, não podemos deixar de advertir quanto à
dificuldade de se “fechar o diagnóstico”, principalmente em pacientes de menor idade
e, considerarmos sempre a possibilidade de estarmos diante de outras displasias
ósseas, síndrome da criança espancada etc., uma vez que não há sinal clínico ou
exame complementar patognomônico que confirme o diagnóstico.
Consideramos ainda, que a classificação destes
pacientes, com o objetivo de se determinar seu prognóstico e forma de
tratamento é de fundamental importância. No entanto, os critérios para
classificação proposta por Sillence et al
nos parece de difícil emprego na distinção de alguns casos, principalmente
entre os pacientes pertencentes aos tipos III e IV. Nesses casos, o fato do
paciente nunca ter deambulado e a sua muito baixa estatura nos parecem as
variáveis mais importantes para classificá-los como tipo III. Para
distinguirmos no entanto, os tipos I e IV em casos onde haja dúvida, a DMO é o
exame de maior valia.
REFERÊNCIAS
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|
TABELA
I - AVALIAÇÃO DOS PACIENTES CLASSIFICADOS COMO TIPO I DE SILLENCE |
|||||||||
|
Iniciais |
E.R.D. |
A.P.S.B. |
T.P.O. |
C.O.A. |
P.O.A. |
F.G.A.C. |
C.M.B |
M.M.S. |
O.O.S. |
|
Sexo |
F |
F |
F |
F |
F |
M |
F |
F |
F |
|
Idade (anos) |
41 |
11 |
39 |
13 |
19 |
4 |
11 |
21 |
39 |
|
Estatura (cm) |
138 |
154 |
133 |
135 |
152 |
105 |
125 |
151 |
135 |
|
Antecedentes familiares |
Não |
||||||||